| الاسم | رقم استمارة للحصر فقط | رقم سجل الحصر أو (الإقامة) | مسمى الجنسية |
| | | |
| الفئة التابع لها | الحالة (رب أسرة، تابع) | عدد أفراد الأسرة | اسم رب الأسرة (حال كان تابعا) |
| | | |
| رقم حصر رب الأسرة (حال كان تابع) | سنة الميلاد (ميلادي) | العمر | مكان السكن (موقع التواجد في مناطق المملكة) |
| | | |
بيانات التواصل : هاتف رقم () جوال رقم () |
| الحالة التعليمية • التعليم الأولي / الابتدائي / المتوسط • التعليم العام الثانوي • التعليم العالي الجامعي وما فوق |
| مستوى التعليم | حالة انتظامهم في التعليم | التخصص في حال التعليم العالي |
| | |
| الحالة المادية • متدني أقل من ١٠٠ ألف • متوسط من ١٠٠ ألف إلى ٥٠٠ ألف • مرتفع من ٥٠٠ ألف فما فوق |
| الدخل السنوي التقريبي | أصول وموجودات استثمارية في المملكة وقيمتها التقريبية |
| |
| العمل |
| حالة وجودهم على رأس العمل | قطاع العمل (خاص، حكومي، القطاع العسكري) | المسمى الوظيفي أو المنصب | جهة العمل |
| | | |
| مرجعيات الأقارب من الدرجة الأولى |
| حالة وجود مرجعية | توضح نوع القرابة والمرجعية |
| |
| حالة وجود وثائق يمكن استخدامها في إثبات المرجعية |
| حالة وجود وثائق يمكن استخدامها في إثبات المرجعية | شرح نوع وطبيعة الوثائق إن وجدت |
| |